Una característica muy importante del aparato vascular es que todos los vasos sanguíneos sondistensibles. La naturaleza distensible de las arterias las permite acomodarse al gasto pulsátil del corazón y superar las pulsaciones de la presión. Esta capacidad proporciona un flujo de sangre continuo y homogéneo a través de los vasos sanguíneos muy pequeños de los tejidos.
Con diferencia, los vasos más distensibles del cuerpo son las venas, capaces de almacenar 0,5-1 l de sangre extra con incrementos incluso leves de la presión venosa. Por tanto, las venas ejercen de reservorio para almacenar grandes cantidades de sangre extra que puede utilizarse siempre que se requiera en cualquier otro punto de la circulación.
UNIDADES DE DISTENSIBILIDAD VASCULAR
La distensibilidad vascular se expresa como el incremento fraccionado del volumen por cada milímetro de mercurio que aumenta la presión, según la fórmula:
Es decir, si 1 mmHg provoca el aumento de volumen de 1 ml en un vaso que originalmente contenía 10 mm de sangre, la distensibilidad sería de 0,1 por mmHg o del 10% por mmHg.
LAS VENAS SON MUCHO MAS DISTENSIBLES QUE LAS ARTERIAS
Las paredes de las arterias son más gruesas y bastante más fuertes que las de las venas, por lo que, como media, las venas son unas ocho veces más distensibles que las arterias. Es decir, un incremento dado de la presión provoca un incremento de sangre ocho veces mayor en una vena que en una arteria de tamaño comparable.
COMPLIANCIA VASCULAR (O CAPACITANCIA VASCULAR)
En los estudios hemodinámicos es mucho más importante conocer la cantidad total de sangre que se puede almacenar en una porción dada de la circulación por cada milímetro de mercurio que aumente la presión que conocer la distensibilidad de cada vaso en particular. Este valor se conoce comocompliancia o capacitancia del lecho vascular respectivo, es decir:
CURVAS DE VOLUMEN-PRESIÓN DE LAS CIRCULACIONES ARTERIAL Y VENOSA
La curva de volumen-presión es una forma cómoda de expresar la relación presión-volumen en un vaso o en cualquier porción de la circulación.
Las curvas trazadas con líneas continuas en rojo y azul de la figura representan, respectivamente, las curvas de volumen-presión del sistema arterial y sistema venoso sistémico normal, demostrando que cuando el sistema arterial de un adulto normal (con todas sus arterias grandes, pequeñas y arteriolas) se llena con 700 ml de sangre, la presión arterial media es de 100 mmHg, pero la presión cae a cero cuando se llena con solo 400 ml.
EFECTO DE LA ESTIMULACIÓN O DE LA INHIBICIÓN SIMPÁTICA SOBRE LAS RELACIONES VOLUMEN-PRESIÓN EN LOS SISTEMAS ARTERIAL Y VENOSO
Es evidente que el aumento del tono del músculo liso vascular provocado por la estimulación simpática aumenta la presión en cada volumen de arterias o venas, mientras que la inhibición simpática lo disminuye.
Este control de los vasos por los nervios simpáticos es muy importante para disminuir las dimensiones de un segmento de la circulación, transfiriendo la sangre a otros segmentos.
Por ejemplo, el aumento del tono vascular a través de la circulación sistémica puede provocar el desplazamiento de grandes volúmenes de sangre hacia el corazón, lo que constituye uno de los métodos principales que usa el organismo para aumentar rápidamente la función de bomba cardíaca.
COMPLIANCIA DIFERIDA (RELAJACIÓN POR ESTRÉS) DE LOS VASOS
El término «compliancia diferida» se refiere al hecho de que un vaso expuesto a un aumento de volumen primero muestra un gran incremento de la presión, pero progresivamente se va produciendo un estiramiento diferido del músculo liso en la pared de los vasos que permite que la presión vuelva a la normalidad en un período de minutos u horas, como se muestra en la figura, donde la presión se registra en un segmento pequeño de la vena ocluido en ambos extremos.
PULSACIONES DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Una oleada de sangre llena las arterias con cada latido cardíaco. Si no fuera por la distensibilidad del sistema arterial, toda esta sangre nueva tendría que fluir a través de los vasos sanguíneos periféricos casi instantáneamente, solo en la sístole cardíaca, y no se produciría flujo durante la diástole.
No obstante, la complacía del árbol arterial reduce las pulsaciones de la presión hasta que prácticamente desaparecen en el momento en que la sangre alcanza los capilares, por lo que el flujo sanguíneo tisular es principalmente continuo con un escaso carácter pulsátil.
Hay dos factores importantes que afectan a la presión de pulso:
1) el volumen sistólico del corazón,
y 2) la compliancia (distensibilidad total) del árbol arterial. Hay un tercer factor, algo menos importante, que es la característica de la eyección del corazón durante la sístole.
PERFILES ANORMALES DE LA PRESIÓN DE PULSO
Algunas situaciones fisiopatológicas de la circulación provocan perfiles anormales de la onda de pulso de presión, además de alterar la presión de pulso. Entre ellas, son particularmente importantes la estenosis aórtica, el conducto arterioso permeable y la insuficiencia aórtica
En personas con estenosis valvular aórticael diámetro de apertura de esta válvula está significativamente reducido y la presión de pulso aórtica disminuye también significativamente porque disminuye el flujo sanguíneo que sale por la válvula estenótica.
En personas con conducto arterioso permeable, la mitad o más de la sangre que bombea el ventrículo izquierdo hacia la aorta fluye inmediatamente hacia atrás a través del conducto muy abierto hacia la arteria pulmonar y los vasos sanguíneos pulmonares, con lo que se produce un gran descenso de la presión diastólica antes del siguiente latido cardíaco.
En casos de insuficiencia aórticaesta válvula está ausente o no se cierra por completo, por lo que después de cada latido la sangre que se acaba de bombear hacia la aorta fluye inmediatamente hacia atrás, hacia el ventrículo izquierdo.
TRANSMISIÓN DE LOS PULSOS DE PRESIÓN HACIA LAS ARTERIAS PERIFÉRICAS
Cuando el corazón expulsa la sangre hacia la aorta durante la sístole, primero se distiende solo la porción proximal de la aorta porque la inercia de la sangre impide el movimiento brusco de la sangre hacia la periferia. No obstante, el aumento de la presión en la aorta proximal supera rápidamente esta inercia y el frente de onda de distensión se va extendiendo a lo largo de la aorta.
Este fenómeno se conoce como transmisión del pulso de presión en las arterias.
LOS PULSOS DE PRESIÓN SE AMORTIGUAN EN LAS ARTERIAS MÁS PEQUEÑAS, ARTERIOLAS Y CAPILARES
En la figura se muestran los cambios típicos del perfil del pulso de presión a medida que se va desplazando hacia los vasos periféricos.
Obsérvese en las tres curvas inferiores que la intensidad de las pulsaciones va siendo progresivamente menor en las arterias más pequeñas, en las arteriolas y, en especial, en los capilares.
De hecho, solo se pueden observar pulsaciones en los capilares cuando la pulsación aórtica es muy grande o cuando las arteriolas están muy dilatadas.
METODOS CLINICOS PARA MEDIR LAS PRESIONES SISTÓLICA Y DIASTÓLICA
No resulta práctico usar registradores de presión que requieran la inserción de la aguja dentro de una arteria para obtener determinaciones sistemáticas de la presión arterial en nuestros pacientes, aunque estos tipos de registradores se utilizan a veces cuando se requieren estudios especiales.
Por el contrario, el médico determina las presiones sistólica y diastólica por medios indirectos, habitualmente por un método de auscultación.
MÉTODO DE AUSCULTACIÓN
Se coloca el estetoscopio sobre la arteria antecubital y se infla un manguito de presión arterial en la parte alta del brazo.
Mientras el manguito comprima el brazo con una presión insuficiente para cerrar la arteria braquial no oiremos el latido de la arteria antecubital con el estetoscopio, pero cuando la presión sea suficientemente elevada para cerrar la arteria durante parte del ciclo de presión arterial se oirá un sonido con cada pulsación.
Estos sonidos se conocen como ruidos de Korotkoff, así llamados por Nikolái Korotkoff, un físico ruso que los describió en 1905.
Según se cree, los ruidos de Korotkoff se deben principalmente al chorro de sangre que atraviesa ese vaso parcialmente ocluido y a las vibraciones de la pared del vaso. El chorro provoca turbulencias del vaso más allá del manguito, con lo que se consigue que las vibraciones se oigan a través del estetoscopio.
Al determinar la presión arterial por este método con auscultación, la presión del manguito primero se eleva por encima de la presión sistólica. Mientras que la presión del manguito sea mayor que la presión sistólica, la arteria braquial se mantiene colapsada hasta que no haya ningún chorro de sangre hacia la parte distal de la arteria en ningún momento del ciclo de presión, por lo que no se oirán ruidos de Korotkoff en la parte distal
A medida que la presión del manguito continúa descendiendo irá cambiando la calidad de los ruidos de Korotkoff, disminuyendo la calidad del ruido y haciéndose más rítmico y duro.
Por último, cuando la presión del manguito desciende casi a los valores de la presión diastólica, los ruidos adquieren súbitamente una calidad amortiguada.
PRESIONES ARTERIALES ANORMALES MEDIDAS POR EL MÉTODO DE AUSCULTACIÓN
En la figura se muestran las presiones arteriales sistólica y diastólica en distintas edades. El incremento progresivo de la presión con la edad es consecuencia de los efectos del envejecimiento sobre los mecanismos de control de la presión sanguínea.
PRESIÓN ARTERIAL MEDIA
La presión arterial media es la media de las presiones arteriales medidas milisegundo a milisegundo en un período de tiempo y no es igual a la media de las presiones sistólica y diastólica, porque, para frecuencias cardíacas normales, se invierte una mayor fracción del ciclo cardíaco en la diástole que en la sístole; así pues, la presión arterial sigue estando más cercana a la presión diastólica que a la presión sistólica durante la mayor parte del ciclo cardíaco.
Por tanto, la presión arterial media está determinada en un 60% por la presión diastólica y en un 40% por la presión sistólica.
LAS VENAS Y SUS FUNCIONES
Las venas proporcionan vías de paso para el flujo de sangre hacia el corazón, pero también realizan otras funciones que son necesarias para el funcionamiento de la circulación.
Especialmente importante es que son capaces de disminuir y aumentar su tamaño, con lo cual pueden almacenar cantidades de sangre pequeñas o grandes y mantener la sangre disponible para cuando la necesite el resto de la circulación.
PRESIONES VENOSAS: PRESIÓN DE LA AURÍCULA DERECHA (PRESIÓN VENOSA CENTRAL) Y PRESIONES VENOSAS PERÍFERICAS
Para entender las distintas funciones de las venas, primero es necesario conocer algo sobre la presión en su interior y sobre los factores que la determinan.
La sangre de todas las venas sistémicas fluye hacia la aurícula derecha del corazón, por lo que la presión del interior de esta cámara se denomina presión venosa central.
La presión en la aurícula derecha está regulada por el equilibrio entre:
1) la capacidad del corazón de bombear la sangre hacia el exterior de la aurícula y el ventrículo derechos hacia los pulmones,
y 2) la tendencia de la sangre a fluir desde las venas periféricas hacia la aurícula derecha.
Algunos de estos factores que aumentan este retorno venoso (y, por tanto, aumentan la presión en la aurícula derecha) son:
1) aumento del volumen de sangre;
2) aumento del tono de los grandes vasos en todo el organismo, con el incremento resultante de las presiones venosas periféricas,
y 3) dilatación de las arteriolas, lo que disminuye la resistencia periférica y permite que el flujo de sangre entre las arterias y las venas sea más rápido.
a presión normal en la aurícula derecha es de 0 mmHg, que es igual a la presión atmosférica en todo el organismo.
Puede aumentar hasta 20 o 30 mmHg en condiciones muy anormales como:
1) insuficiencia cardíaca grave,
o 2) después de una transfusión masiva de sangre, lo que aumenta en gran medida el volumen total de sangre y hace que cantidades excesivas de sangre intenten llegar al corazón desde los vasos periféricos.
RESISTENCIA VENOSA Y PRESIÓN VENOSA PERIFÉRICA
Las venas grandes ejercen tan poca resistencia al flujo sanguíneo cuando están distendidas que la resistencia es casi cero, y prácticamente no tiene importancia.
No obstante, como se muestra en la figura , la mayoría de las venas grandes que entran en el tórax están comprimidas en muchos puntos por los tejidos circundantes, lo que supone un obstáculo al flujo.
Por ejemplo, las venas de los brazos se comprimen en las angulaciones bruscas que forman sobre la primera costilla.
EFECTO DE LA PRESIÓN ELEVADA EN LA AURÍCULA DERECHA SOBRE LA PRESIÓN VENOSA PERIFÉRICA
Cuando la presión en la aurícula derecha aumenta por encima de su valor normal de 0 mmHg, la sangre comienza a volver a las venas grandes. Este retorno de la sangre aumenta el tamaño de estas últimas e incluso los puntos de colapso se abren cuando la presión en la aurícula derecha aumenta por encima de +4 a +6 mmHg.
EFECTO DE LA PRESIÓN ABDOMINAL SOBRE LAS PRESIONES VENOSAS EN LAS PIERNAS
La presión de la cavidad abdominal de una persona en decúbito normalmente alcanza una media de
+6 mmHg, pero puede aumentar hasta +15 o +30 mmHg como consecuencia del embarazo, de tumores grandes, de obesidad abdominal o de la presencia de líquido excesivo (lo que se conoce como «ascitis») en la cavidad abdominal.
EFECTO DE LA PRESIÓN GRAVITACIONAL SOBRE LA PRESIÓN VENOSA
En cualquier organismo de agua que esté expuesto al aire, la presión en la superficie del agua es igual a la presión atmosférica, pero aumenta 1 mmHg por cada 13,6 mm de distancia por debajo de la superficie. Esta presión es consecuencia del peso del agua y, por tanto, se denomina presión gravitacional o hidrostática.
La presión gravitacional también se produce en el aparato vascular del ser humano por el peso de la sangre en las venas.
En las venas de los brazos la presión a nivel de la costilla superior es de +6 mmHg por la compresión de la vena subclavia cuando pasa por encima de ella, pero la presión gravitacional al bajar por el brazo está determinada por la distancia que hay por debajo de esta costilla, es decir, si la diferencia gravitacional entre el nivel de la costilla y la mano es de +29 mmHg, esta presión gravitacional se suma a los +6 mmHg de presión provocados por la compresión de la vena cuando atraviesa la costilla, con lo que obtenemos un total de +35 mmHg de presión en las venas de la mano.
Las venas del cuello de una persona que esté de pie se colapsan casi por completo en todo su recorrido hasta el cráneo, por la presión atmosférica que hay fuera del cuello. Este colapso hace que la presión en estas venas se mantenga en cero durante todo su trayecto.
EFECTO DEL FACTOR GRAVITACIONAL SOBRE LA PRESIÓN ARTERIAL Y OTRAS PRESIONES
El factor gravitacional también afecta a las presiones de las arterias periféricas y los capilares.
Por ejemplo, una persona en bipedestación que tiene una presión arterial media de 100 mmHg a la altura del corazón tiene una presión arterial en los pies en torno a 190 mmHg. Por tanto, cuando se afirma que la presión arterial es de 100 mmHg, se está diciendo que esta es la presión a nivel gravitacional del corazón, pero no necesariamente en otra parte del territorio arterial.
VALVULAS VENOSAS Y BOMBA VENOSA: EFECTO SOBRE LA PRESIÓN VENOSA
Si no hubiera válvulas en las venas el efecto de la presión gravitacional haría que la presión venosa de los pies fuera siempre de +90 mmHg en un adulto en bipedestación.
No obstante, cada vez que se mueven las piernas, se tensan los músculos y se comprimen las venas de los músculos y de los territorios adyacentes, lo que empuja la sangre fuera de ese territorio venoso. Sin embargo, las válvulas de las venas, están distribuidas de tal forma que la dirección del flujo sanguíneo venoso solo puede ir hacia el corazón.
LA INCOMPETENCIA DE LA VALVULA VENOSA PROVOCA LAS VENAS VARICOSAS
Las válvulas del sistema venoso pueden volverse «incompetentes» o incluso llegan a destruirse, con frecuencia cuando las venas han sido objeto de un sobreestiramiento debido a una presión venosa excesiva que se ha mantenido durante semanas o meses, como sucede en el embarazo o cuando se está de pie la mayoría del tiempo.
El estiramiento de las venas aumenta su superficie transversal, pero las valvas de las válvulas no aumentan de tamaño, por lo que ya no se pueden cerrar completamente.
Cuando seproduce esta falta de cierre completo, la presión de las venas de las piernas aumenta en gran medida por el fracaso de la bomba venosa, lo que además aumenta el tamaño de las venas y, finalmente, destruye completamente todas las válvulas.
ESTIMACIÓN CLÍNICA DE LA PRESIÓN VENOSA
La presión venosa puede estimarse observando simplemente el grado de distensión de las venas periféricas, en especial de las venas del cuello.
Por ejemplo, en sedestación las venas del cuello nunca deben estar distendidas en una persona tranquila y en reposo, pero cuando la presión de la aurícula derecha aumenta hasta +10 mmHg, las venas de la parte inferior del cuello comienzan a protruir y todas las venas del cuello están distendidas cuando la presión auricular es de +15 mmHg.
DETERMINACIÓN DIRECTA DE LA PRESIÓN VENOSA Y DE LA PRESIÓN DE LA AURÍCULA DERECHA
La presión venosa también se puede medir si, con cuidado, se introduce una aguja directamente en la vena y se conecta a un registrador de presión.
El único medio que permite medir con exactitud la presión en la aurícula derecha consiste en insertar un catéter a través de las venas periféricas hasta esa cámara.
NIVEL DE REFERENCIA DE LA PRESIÓN PARA MEDIR LA PRESIÓN VENOSA Y OTRAS PRESIONES CIRCULATORIAS
Hasta este momento hemos hablado de que la presión medida en la aurícula derecha es de 0 mmHg y que la presión arterial es de 100 mmHg, pero no hemos hablado del nivel gravitacional del sistema circulatorio al cual se refiere esta presión.
Hay un punto del sistema circulatorio en el que los factores de presión gravitacional provocados por los cambios de posición del cuerpo de una persona sana no afectan a la determinación de la presión en más de 1-2 mmHg en una medición realizada en la válvula tricúspide o cerca de ella, como se ve en el cruce de ejes.
FUNCIÓN DE RESERVORIO DE SANGRE EN LAS VENAS
Más del 60% de toda la sangre venosa del sistema circulatorio suele encontrarse en las venas.
Por este motivo, y porque las venas son tan distensibles, se dice que el sistema venoso actúa como un reservorio sanguíneo en la circulación.
Cuando la sangre sale del organismo y la presión arterial comienza a caer, se activan señales nerviosas desde los senos carotídeos y otras zonas de la circulación sensibles a la presión.
RESERVORIOS SANGUÍNEOS ESPECÍFICOS
Algunas porciones del sistema circulatorio también son tan extensas o distensibles que se conocen como «reservorios sanguíneos específicos».
Estos reservorios incluyen:
1) el bazo, cuyo tamaño a veces disminuye tanto como para liberar hasta 100 ml de sangre hacia otras áreas de la circulación;
2) el hígado, cuyos senos liberan varios cientos de mililitros de sangre hacia el resto de la circulación;
3) las venas abdominales grandes, que contribuyen hasta con 300 ml,
y 4) los plexos venosos situados bajo la piel, que pueden contribuir también con varios cientos de mililitros.
EL BAZO COMO RESERVORIO PARA ALMACENAR ERITROCITOS
En la figura se muestra que el bazo tiene dos áreas independientes para almacenar la sangre: lossenos venosos y la pulpa.
Los senos pueden ingurgitarse igual que cualquier otra parte del sistema venoso y almacenar sangre total.
En la pulpa del bazo los capilares son tan permeables que la sangre total, incluidos los eritrocitos, rezuma a través de las paredes de los capilares hacia la malla trabecular, formando la pulpa roja.
Los eritrocitos quedan atrapados por las trabéculas, mientras que el plasma fluye hacia los senos venosos y después hacia la circulación general.
En consecuencia, la pulpa roja del bazo es un reservorio especial que contiene grandes cantidades de eritrocitos concentrados que pueden expulsarse a la circulación general siempre que el sistema nervioso simpático se excite y provoque que el bazo y sus vasos se contraigan.
Se pueden liberar hasta 50 ml de eritrocitos concentrados hacia la circulación, elevando el hematocrito en un 1-2%.
FUNCIÓN DE LIMPIEZA DE LA SANGRE EN EL BAZO: ELIMINACIÓN DE LAS CÉLULAS VIEJAS
Las células sanguíneas que atraviesan la pulpa esplénica antes de entrar en los senos son cuidadosamente exprimidas, por lo que se puede esperar que los eritrocitos frágiles no superen este traumatismo.
Por tal motivo, muchos de los eritrocitos destruidos en el organismo encuentran su destino final en el bazo. Después de la rotura de las células la hemoglobina liberada y el estroma celular son digeridos por las células reticuloendoteliales del bazo y los productos de la digestión son reutilizados en su mayoría en el organismo como nutrientes, a menudo para elaborar células sanguíneas nuevas.
Alexis Jovany 